UNAM Cédula Profesional: 2146176

Apoyo a la Comunidad para CATARATAS

En Omnilaser estamos comprometidos con las personas que carecen de recursos económicos para solventar su cirugía de CATARATAS, es por ello que contamos con un departamento de Trabajo Social donde le haremos un estudio socioeconómico para encontrar la forma en que pueda usted ser operado atendiendo a su capacidad económica por mínima que sea esta.

Si usted está interesado en apegarse a nuestro programa de apoyo a la comunidad y no cuenta usted con IMSS, ISSSTE o cualquier otro tipo de Seguridad Social, por favor llene el siguiente cuestionario:

Una vez que anote usted todos y cada uno de los datos que le solicitamos envíelos a Omnilaser dando clic en donde se le indica abajo y una vez que revisemos estos datos le contactaremos al correo electrónico que usted anotó para indicarle qué paso sigue.

Nombre de la persona que requiere la cirugía y no cuenta con recursos económicos suficientes:
Domicilio completo:
Teléfono:
Correo electrónico:
Lugar y fecha de nacimiento:
Edad:
Sexo:	Masculino Femenino
Estado Civil:
Escolaridad:
Ocupación:
Ingreso mensual:
Número y relación de sus dependientes económicos:
En caso de no tener ingresos anote el nombre de la persona que le proporciona sustento económico, así como la cantidad mensual que le proporciona y su parentesco con dicha persona:
Cuántas personas viven en el mismo domicilio del paciente:
Manifiesta usted, bajo protesta de decir verdad, que el paciente carece de cualquier tipo de Seguridad Social para atender sus cataratas.	Si No
Comentarios:

Clínica Oftalmológica Omnilaser
Pestalozzi 858, Col. Narvarte, Ciudad de México
Teléfono. 5543-3775

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